ENFERMEDAD DE CUSHING E HIPERTIROIDISMO TRAS CIRUGÍA TRANSESFENOIDAL

 

 

MJ García Arias, A del Pino de la Fuente, JP López-Siguero

Endocrinología Pediátrica. Hospital Universitario de Málaga

 

 

 

Introducción: Se define el síndrome de Cushing como el conjunto de manifestaciones clínicas y biológicas derivadas de concentraciones elevadas y mantenidas de glucocorticoides en sangre, ya sean de producción endógena o de origen exógeno. Hablamos de enfermedad de Cushing cuando la elevación de glucocorticoides está determinada por la presencia de un adenoma productor de ACTH.1

El síndrome de Cushing en la edad pediátrica es poco frecuente y de etiología predominantemente hipofisaria. La presentación clínica en la edad pediátrica tiene matices diferentes a la del adulto, siendo el retraso en el crecimiento y el desarrollo sexual, unos de sus síntomas principales. La heterogeneidad en la clínica y en la respuesta a las pruebas hormonales hace que su diagnóstico etiológico se pueda demorar incluso años.1,2

Presentamos el caso de un paciente con clínica de Síndrome de Cushing por un microadenoma productor de ACTH, que tras la cirugía desarrolló un hipertiroidismo.

 

Caso clínico: Paciente de 12.7/12 años remitido por su pediatra por obesidad desde los 9 años, que no mejoraba a pesar de tratamiento dietoterápico. Antecedentes Personales: intervenido de amigdalectomía a los 3 años y colesteatoma  a los 7 años. En seguimiento por Nefrología por litiasis renal. Antecedentes Familiares sin interés clínico. Exploración física: P: 81.5 Kg, T: 145.7 cm, IMC: 38.7; TA: 115/80  Obesidad generalizada, acantosis en axilas, no estrias, lipomastia, testes de 1 cc, pubarquia III; resto de exploración normal.

Ante los datos clínicos y exploratorios se solicita: hemograma normal en las tres series; bioquímica completa con colesterol total, HDL y triglicéridos normal; estudio hormonal: TSH: 2.68 mcU/ml (VN: 0.20-5.00); T4 libre: 18.2 pmol/l (VN: 10.0-20.0); TPO negativos; FSH: 0.34 mcU/l; LH: 0 mU/ml; testosterona: 0.68 ng/ml; cortisol libre urinario (CLU): 131.8 mcg/24h (VN: 5-55.0).

En la siguiente revisión se evidencia a la exploración: P: 89.2 Kg, T: 144.8 cm; IMC: 42.5; TA: 120/80, obesidad generalizada, lipomastia, estrías en muslos y en flancos, grasa cervical posterior, testes de 1 cc de consistencia dura.

Ante los datos clínicos y analíticos se solicita cortisol plasmático basal: 179 ng/ml (VN: 130-260); ACTH basal: 97 pg/ml (VN: 5-60); Androstendiona: 1.80 ng/ml (VN: 0.5-2); DHEAS: 1980 ng/ml; Actividad de renina plasmática: 3.8 ng/ml/h (VN: 0.8-3.5); FSH: 0 mcU/l; LH: 0 mU/ml; testosterona: 0.77 ng/ml; CLU, cortisol plasmático y ACTH tras 1 mg de dexametosona (DX) nocturna, evidenciándose valores elevados de cortisol. Se realiza test de supresión largo con dexametasona (3 días a dosis de 2 mg/día y 3 días a dosis de 8 mg/día), observándose un descenso en los valores de cortisol de aproximadamente el 50%. (Tabla 1).

 

 

 

ACTH (pg/ml)

Cortisol plasmático  ( ng/ml)

CLU (mcg/24h)

BASAL

97

179

80

1 mg DX nocturna

69

164

81

Supresión DX 2 mg

97

144

36

Supresión DX 8 mg

54

93

6.5

 

 

Se solicitan ecografía suprarrenal, que fue normal y RMN hipotalamo-hipofisaria donde se evidencia un microadenoma hipofisario con posible fenómeno de sangrado en su interior.

Se diagnostica de enfermedad de Cushing e inicia tratamiento con Ketoconazol 100 mg/12h, manteniendo cifras elevadas de ACTH ( 84 pg/ml). Se consulta con Neurocirugía y se realiza cirugía tranesfenoidal con resección completa del adenoma y tratamiento con prednisona en dosis decrecientes durante mes, manteniéndose con dosis de 5 mg/48h.

A los seis meses de la intervención presentaba a la exploración P: 77.5 Kg ( ¯ 12.4 Kg), T: 148.2 cm ( VC: 8 cm/a); FC: 80 lpm, pubarquia IV, volumen testicular de 4 cc. En la analítica de control se observa ACTH: 22 pg/ml; Cortisol: 29 ng/ml; CLU: 10 mcg/24h; TSH: 0.01 mcU/ml; T4 libre: 25 pmol/l; T3 libre: 11.73 pmol/l; TPO negativos; Ac antiperoxidasa negativos. Se solicita ecografia tiroidea y se inicia tratamiento con Metimazol y aumento de dosis de hidrocortisona a 15 mg/día.

 

Conclusiones: El Síndrome de Cushing en la edad pediátrica es poco frecuente, siendo su etiología frecuentemente hipofisaria.

La clínica en la edad pediátrica es diferente a la del adulto, siendo el retraso en el crecimiento uno de los síntomas principales que puede preceder a la ganancia de peso, el retraso puberal, fatiga, depresión, hipertensión y acné. La distribución de grasa en el niño también es diferente, siendo de localización generalizada y no centrípeta como en el adulto.

Para la determinación de hipercortisolismo son de utilidad el CLU y el test de supresión con DX a dosis de 2 mg/día, siendo positivo el test si los niveles de CLU se mantienen por encima de 20 mcg/24h y el cortisol sérico superior a 5 mg/dl (35 ng/ml).El test de supresión larga con dosis de 8 mg/día de DX es útil para determinar el origen del hipercortisolismo. Si tras la administración durante dos días de dexametosona a esas dosis se consigue una reducción en los valores de cortisol sérico del 50% estamos ante un Sdme de Cushing de origen hipofisario. 1,2

El tratamiento de elección en la enfermedad de Cushing es la adenomectomía transesfenoidal.

Esta descrita la aparición de enfermedades autoinmunes tras la cirugía, siendo de las más frecuentes las relacionadas con el tiroides. La base etiopatogénica que justifica estos hallazgos clínicos es la existencia de base de estas enfermedades autoinmunes, que durante el periodo de hipercortisolismo se mantienen suprimidas por el efecto del cortisol sobre la función inmunitaria. 3,4

 

BIBLIOGRAFÍA

1.Díez J, Rodríguez-Arnao MD, Gómez-Pan A. Hiperfención suprarrenal: Síndrome de Cushing e hiperaldosteronismo primario. En: Pombo Arias M. “Tratado de endocrinología pediátrica.” 3ª ed. Madrid. Interamericana MacGraw-Hill 2002; 1007-1025.

2. Savage MO, Lienhardt A, Lebrethon MC, Johnston LB, Huebner A, Grossman AB, Afshar F, et al. Cushing’s disease in childhood: presentation, investigation, treatment and long-term outcome.Hormone research. 2001; 55 (Supl 1): 24-30.

3. Colao A, Pivonello R, Faggiano A, Filippella M, Ferone D, Di Somma C, Cerbone G, et al. Increased prevalence of thyroid autoinmunity in patients successfully treated for Cushing disease. Clin Endocrinol 2000; 53:13-19.

4. Morita H, Isaji M, Mune T, Daido, Isomura Y, Sauri H, Tanahashi T, et al. Transient Graves Disease Developing after Surgery for Cushing Disease. Am J Med Sci 2002; 323: 162-165.