El síndrome de Noonan (SN) es una afección a menudo desconocida: su frecuencia está pues subestimada, pero podría ser del orden de 1/2000 nacimientos (síndrome de Turner 1/2500 niñas).

El SN ha sido mucho tiempo confundido con el síndrome de Turner porque ciertos parecidos, al menos en las niñas, han mantenido la confusión.

Diversos aspectos clínicos, cardiológico, las enseñanzas aportadas por la ecografía fetal, finalmente los datos genéticos aclaran una parte de este síndrome, que no ha mostrado aún todos sus secretos.

Los aspectos clínicos son evocadores cuando se explora un niño de baja talla con una fácies particular: hipertelorismo, ptosis palpebral, hendiduras palpebrales antimongoloides, hipoplasia malar, labio inferior grueso. Por detrás, el cuello es corto y ensanchado, con implantación baja del cabello, a menudo de aspecto lanoso; finalmente las orejas tienen una implantación baja y están en rotación posterior. El tórax es especial: además del ensanchamiento mamelonar, un pectus carinatum se superpone a un pectus excavatum. Este último, en nuestra experiencia, está a menudo aislado.

Pero esta descripción no aclara los variados fenotipos observados en la consulta, que hacen dudar del diagnóstico; los rostros característicos del SN se podrán observar en la publicación de Pernot y col. (1), que ha contribuido al reconocimiento del SN en Francia. Este cardiólogo pediátrico ha relatado las diversas alteraciones cardíacas que pueden ser relacionadas con este síndrome.

Las cardiopatías pueden resumirse en dos puntos:

1. displasia valvular pulmonar +/- estenosis
2. miopatía hipertrófica del ventrículo izquierdo, pudiendo manifestarse a diferentes edades

Aunque pueden verse otras malformaciones, la afectación de la vía aórtica no está a favor del SN.

Las malformaciones encontradas en ecografía prenatal son interesantes: un higroma quístico cervical, un hidramnios y/o una anasarca feto-placentaria, deben hacer pensar en un SN en una familia de riesgo. Si se trata de la gestación de una niña, el cariotipo descarta un síndrome de Turner.

Al nacimiento una observación detallada puede orientar el diagnóstico: un exceso de piel en la nuca, una anasarca, un linfedema difuso, un distress respiratorio junto a un quilotorax o una cardiopatía congénita son reveladores. Por fin, la cara de estos recién nacidos con un cráneo abombado o una turricefalia, y ojos prominentes sugieren el diagnóstico, pero estas características no son a menudo valoradas.

El crecimiento y la pubertad interesan especialmente a los pediatras endocrinólogos. Aunque es clásico decir que no existe RCIU en los SN, no es esta nuestra experiencia: en una serie de 22 niños observados en Angers, la gestación fue de 39 +/- 3 semanas, la talla al nacimiento de 47’7 +/- 2’5 cm y el peso de 2980 +/- 720 g.

El retraso de no es constante. Si está presente aparece a una edad variable, a menudo entre 2 y 4 años, con un retraso medio de la edad ósea de 2 años con respecto a la cronológica; el retraso óseo tiene tendencia a aumentar en los chicos durante la adolescencia, cuando la secreción de testosterona es insuficiente. La esterilidad estará presente en el 50 % de casos, mientras que la función ovárica es normal. Así la transmisión madre-hijo es mucho más frecuente que la transmisión padre-hijo.

La talla final es variable; para Ranke y col. la estatura media en el hombre es de 163’2 +/- 5’4 cm, y en la mujer de 152’3 +/- 5’7 cm (2). La talla en las mujeres adultas es relativamente más "aceptable" que en los hombres. Nosotros hemos observados niños cuyo padre o madre eran de talla normal, pero con rasgos muy evocadores de este síndrome; este aspecto del SN aún no se conoce bien.

Se han descrito otras manifestaciones que hemos recogido en una revisión reciente (3). Citemos la relación del SN con la neurofibromatosis de Recklinghausen, las alteraciones variables de la inteligencia a menudo exageradas en las publicaciones, las anomalías de la hemostasia, las alteraciones de la regulación térmica, síntomas todos ellos que hablan a favor de la heterogeneidad de esta afección.

La genética avanza pero todavía no es convincente. La localización genética en el cromosoma 12 ha sido encontrada por varios equipos (4, 5), pero no en familias francesas estudiadas en el laboratorio de genética del Hospital de Enfants Malades de París (S. Lyonnet), lo que apunta una vez más la heterogeneidad del SN.

Se piensa que el 50-70 % de sujetos afectos son casos familiares, obedeciendo a una herencia autosómica dominante, explicando la gran variabilidad de las expresiones clínicas de este síndrome.

En conclusión, el síndrome de Noonan no escapa a la lista de síndromes en que se conoce fácilmente la parte emergente del fenotipo característico. Pero como la alteración del brazo largo del cromosoma 12 no se ha demostrado en ciertas familias cuyos miembros tenían todos los signos clínicos del SN, el profesional queda perplejo. Las publicaciones, respecto al tratamiento con hormona de crecimiento, hacen pensar que el pronóstico de talla podrá ser mejorado, pero hace falta tiempo para ver los resultados de numerosos estudios en marcha.

J. M. Limal, Centre Rober,t Debré, CHU, Angers

2) Ranke M.B., Heidemann P., Knupfer C., et al. Noonan syndrome: growth and clinical manifestations in 144 cases. Eur J Pediatr 1988;220-7

3) Limal J.M., Bonnet D., Le Bouc Y., Leheup B., Lyonnet S. Le syndrome de Noonan : une énigme. Arch Pédiatr 1998;5:715-18

4) Ogata T., Muroya K., Tsukahara M. Noonan Syndrome : genotype analysis of the Noonan Syndrome critical region at chromosome 12 q in a three-generation family. Am J Med Genet 1998;79:153~4

5) Legius E., Schollen E., Matthijs G., Fryns J.P. Fine mapping of Noonan/cardio-facio cutaneous syndrome in a large family. Eur J Hum Genet 1998;6:132-7